Есть вопросы? Мы на связи🧡
Приложение № 1
к Договору от __________года № _______
Перечень, наименование, количество, цена, стоимость
и срок оказания медицинских услуг, предоставляемых Потребителю
Исполнитель:
Общество с ограниченной ответственностью «ЕЛАМА» (ООО «ЕЛАМА»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Кулешова Е.В., действующего на основании Устава, с одной стороны, и Потребитель ________________________________________________________________________________
(ФИО Потребителя, дата рождения, адрес места жительства, адрес направления корреспонденции, номер телефона, адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность)
анонимно (данные вносятся со слов Потребителя) (подчеркнуть)
Сведения о законном представителе потребителя или лице, заключающем договор от имени потребителя, именуемый в дальнейшем Заказчик:
________________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, а в случае если заказчик является юридическим лицом, – должность лица, заключающего договор от имени заказчика; адрес направления корреспонденции, номер телефона, адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность или полномочия)
По настоящему Приложению Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги, указанные в настоящем Приложении, а Потребитель обязуется оплатить указанные Услуги:
№ п/п | Код услуги по Прейскуранту | Наименование платных медицинских услуг | Количество услуг | Дата исполнения | Стоимость (руб.) | Сумма (руб.) |
Итого: _________________________________ (сумма прописью) | ||||||
Настоящее Приложение составлено в двух экземплярах, один для Исполнителя, второй для Потребителя.
Экземпляр настоящего Приложения мною получен:
_________ _____________________________ ________________________________________
(дата) (подпись Потребителя) (расшифровка подписи)
Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «ЕЛАМА» (ООО «ЕЛАМА») ОГРН 1216700004619, ИНН/КПП: 6732209227/673201001 Юридический адрес: 214000, г. Смоленск, ул. Дохтурова, д. 7, кв. 35. Расчетный счет: 40702810602500094887 Корреспондентский счет: 30101810745374525104 БИК банка 044525104 Банк: ООО «Банк Точка» Тел.: +7 (4812) 26-84-69; +7 (4812) 54-50-96 E-mail: email:elamastom@mail.ru Директор Кулешов Е.В. __________________ (подпись) м.п. | Заказчик/Потребитель: Ф.И.О._______________________________ Паспорт: серия ________ № __________________________ Орган выдавший: _______________________________________ Дата выдачи: _______________________________________ Адрес места жительства: ______________________________________ Контактный телефон: ________________________________ E-mail:________________________________ ______________ _______ (подпись) (дата) |
Приложение № 2
к Договору от_________202_ года №___________
Акт выполненных работ
Общество с ограниченной ответственностью «ЕЛАМА» (ООО «ЕЛАМА»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Кулешова Е.В., действующего на основании Устава, с одной стороны, и Потребитель ____________________________________________________________________________________________________________________________
(ФИО Потребителя, дата рождения, адрес места жительства, адрес направления корреспонденции, номер телефона, адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность)
анонимно (данные вносятся со слов Потребителя) (подчеркнуть)
Сведения о законном представителе потребителя или лице, заключающем договор от имени потребителя, именуемый в дальнейшем Заказчик:
(ФИО, дата рождения, а в случае если заказчик является юридическим лицом, – должность лица, заключающего договор от имени заказчика; адрес направления корреспонденции, номер телефона, адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность или полномочия) с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны», составили настоящий акт о том, что Исполнитель оказал Потребителю следующие услуги:
№ п/п | Код услуги по Прейскуранту | Наименование платных медицинских услуг | Количество услуг | Дата исполнения | Стоимость (руб.) | Сумма (руб.) |
Итого: _________________________________ (сумма прописью) | ||||||
Все вышеуказанные услуги оказаны полностью, претензий к качеству оказанных Исполнителем услуг и к договорной стоимости медицинских услуг Потребитель не имеет.
Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «ЕЛАМА» (ООО «ЕЛАМА») ОГРН 1216700004619, ИНН/КПП: 6732209227/673201001 Юридический адрес: 214000, г. Смоленск, ул. Дохтурова, д. 7, кв. 35. Расчетный счет: 40702810602500094887 Корреспондентский счет: 30101810745374525104 БИК банка 044525104 Банк: ООО «Банк Точка» Тел.: +7 (4812) 26-84-69; +7 (4812) 54-50-96 E-mail: email:elamastom@mail.ru Директор Кулешов Е.В. __________________ (подпись) м.п. | Заказчик/Потребитель: Ф.И.О.________________________________ Паспорт: серия ________ № __________________________ Орган выдавший: _______________________________________ Дата выдачи: _______________________________________ Адрес места жительства: _______________________________________ Контактный телефон: ____________________ E-mail:___________________________ _____________ ________ (подпись) (дата) |